Komplikasi dan Penyulit Kehamilan Trimester III

KELAINAN DALAM LAMANYA KEHAMILAN

KEHAMILAN GANDA

1.DEFINISI
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan-laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. Bahkan sekarang telah ada hamil kembar lebih dari 6 janin.

Kehamilan ganda umumnya berasal dari fertilisasi dua ovum yang dizygotik. Sekitar 1/3 kehamilan sering berasal dari fertisasi tunggal yang terbagi menjadi 2 struktur bagian dimana masing-masing mempunyai potensi hidup menjadi 1 individu.

2. ETIOLOGI

Kembar monochorionik mempunyai resiko abortus lebih besar daripada dichorionik. Kembar dimana salah satunya menghilang, dapat menyebabkan peningkatan kadar α protein serum ibu, peningkatan kadar α protein pada air ketuban dan hasil (+) pada pemeriksaan asetilkolin esterase di air ketuban.
Hal ini penting karena untuk membangun diagnosa kembar dimana salah satunya menghilang ini, dapat sebagai acuan screening sindroma down melalui pemeriksaan

darah ibu atau pemeriksaan defek neural-tube.
Disamping itu riwayat keluarga ibu dengan kehamilan ganda juga lebih penting daripada riwayat keluarga bapak. Penelitian menyebutkan pada wanita yang lahir kembar mempunyai 1 per 58 kelahiran sedangkan pada wanita yang suaminya kembar mempunyai kemungkinan 1 per 116 kelahiran. Salah satu penjelasan bahwa kecenderungan pelepasan ovum yang multiple adalah faktor keturunan.
Faktor umur ibu dan paritas juga memegang peran penting dalam kehamilan ganda ini. Penelitian waterhouse (1950), mendapatkan pada wanita umur <>
Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah :

1. Ras/bangsa
Menurut literatur, ras berwarna seperti bangsa Asia dan Afrika cenderung lebih besar mengalami kehamilan ganda ketimbang ras kulit putih/Eropa. Meski belum dapat dibuktikan secara empiris, tapi pada banyak kasus memang terlihat kehamilan ganda lebih sering dialami ibu-ibu hamil kulit berwarna dibanding mereka yang berkulit putih.

2. Usia
Dengan bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya kehamilan ganda semakin besar. Akan tetapi selepas umur 40 tahun, probabilitas terjadinya kehamilan ganda akan menurun lagi.

3. Hereditas/keturunan
Hamil kembar biasanya diwariskan secara maternal (garis keturunan ibu). Bila dari garis keturunan ibu ada yang kembar, maka prosentase melahirkan anak kembar lebih besar. Namun tidak tertutup kemungkinan garis keturunan ayah bisa menimbulkan kehamilan kembar. Yang pasti, insiden atau angka kejadian dari garis maternal lebih besar dibanding dari garis paternal.

4. Obat-obatan
Ibu yang memakai obat pemicu ovulasi untuk mematangkan sel telurnya juga ikut meningkatkan peluang terjadinya kehamilan kembar. Soalnya, dengan obat tersebut sel telur yang matang pada setiap siklus jadi lebih dari satu. Obat ini biasanya diberikan pada pasangan yang sulit hamil dengan faktor penyebab infertilitas indung telur. Itulah mengapa, pada kasus-kasus pasangan yang sulit mendapat momongan kemudian menjalani terapi obat-obat penyubur ini, bila akhirnya terjadi kehamilan, biasanya merupakan kehamilan kembar.

3. FREKUENSI
Frekuensi menurut hukum Hellin antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
o Gemelly (2) 1:89
o Triplet (3) 1:89²
o Quadruplet (4) 1:89³
o Quintuplet (5) 1:89
o Sextuplet (6) 1:89

Menurut penelitian Gruelich (1930) pada 121 juta persalinan memperoleh angka kejadian kehamilan ganda yaitu gemelly 1:85, triplet 1:7,629, quadruplet 1:670,743 dan quintuplet 1:4 I.600.000.
Bangsa mempengaruhi kehamilan ganda, di Amerika serikat lebih banyak dijumpai pada wanita Negro dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda adalah dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang.
Factor umum; makin tua umur makin tinggi angla kejadian kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun.
Paritas; pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multi para (oktipara) naik
jadi 18,9 per 1000 persalinan.
Keturunan ; keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar
Yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

JENIS GEMELLI
1) Gemelli dizigotik(kembar 2 telur), heterolog, biovuler dan futernal, kedua telur bisa berasal dari :
a) 1 ovarium dan dari 2 folikel de graft
b) 1 ovarium dan dari 1 folikel de graft
c) 1 ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri
2) Gemelli monozigotik (kembar I telur), homotog, uniovuler, identik dapat terjadi karena:
a) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula
b) Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive steak
3) Coryoined fwins, super fekundasi dan superficial
conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket
satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan kedua abdomen), kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil.
Superfukundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada dua kali koiy\tus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Archer (1990) seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria Negro melahirkan bayi kembar : satu bayi putih dan satu bayi Negro (mulatto).
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan
setelah kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia namun dapat ditemukan pada kuda.

Proses kehamilan kembar:

Proses kehamilan ganda tergantung kepada kapan pembelahan terjadi yaitu :
1. Terjadinya pada 72 jam pertama setelah fertilisasi, morula telah terbentuk dan lapisan luar blastokis belum menjadi chorion . Maka terbentuk 2 plasenta terpisah atau bersatu. Pada kehamilan ini terbentuk 2 amnion, 2 chorion yang monozygot, diamnion dan dichorion.
2. Terjadi diantara hari ke-4 dan ke-8, morula telah terbentuk dan begitu juga dengan chorion yang telah berdiffirensiasi, tetapi tidak demikian dengan amnion. Pada proses ini terbentuk 2 embrio, masing-masing terpisah dalam 1 kantung amnion yang dilapisi chorion. Pada kehamilan ini terbentuk monozygot, diamnion, monochorion.
3. Jika chorion dan amnion telah selesai berdifferensiasi, pada 8 hari setelah fertilisasi, maka akan terbentuk 2 embrio dengan 1 kantung amnion, monozygot, monoamnion, monochorion.
4. Pada tahap awal setelah embrio terbentuk, walaupun pembelahan blm selesai tetapi hubungan antara embrio telah ada.
Perkembangan teknologi telah menjadikan USG sebagai alat pemeriksaan pada awal kehamilan. Dan hasilnya memperlihatkan insiden ditemukannya kehamilan ganda pada trimester I lebih banyak dari pada saat kelahiran.

Pertumbuhan Janin Kembar
a. berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringan
dari janin tunggal.
b. berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet
di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr dan quintuplet di bawah I 000 gr.
c. berat badan masing-masin janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya.
d. pada kehamilan ganda monozigotik:
- Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang
lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan
- Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya.
- Dapat terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang dapat darah lebih banyak terjadi: hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan
janin kedua kurang pertumbuhan nya terjadilah: kecil, anemia, dehidrasi, oligohidramni dan mikrokardia.
e. pada kehamilan kembar dizigotik
- Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
- Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tuajanin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.
Letak Pada Presentasi lanin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi ; yang paling sering dijumpai adalah:

l. Kedua janin dalam letak membujur,presentasi kepala;( 44-47%)
2. Letak membujur,presentasi kepala bokong( 37-38%)
3. Keduanya presentasi bokong( 8-10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala( 5-5,3%)
5. Letak lintang dan presentasi bokong( 1,5-2%)
6. Dua-duanya letak lintang( 0,2-0,60/o)
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi
"kunci-mengunci" (interlocking)

Diagnosis Kehamilan Kembar
l. Anamnesa;
a. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan.
b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.
c. Uterus terasa lebih cepat membesar.
d. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan.
2. Inspeksi dan palpasi
a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang pada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa
b. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak
c. Banyak bagian-bagian kecil teraba
d. Teraba tiga bagian besar janin
e. Teraba 2 balotemen
3. Auskultasi
Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya l0 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10.
4. Rontgen foto abdomen : keliatan 2 janin.
5. Ultrasonografi : kelihatan 2 janin, dua jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I.
6. Elektrokardiogram fetal : diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta" maka produksi HCG akan tinggi; jadi reaksi kehamilan titrasi bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat meragukan dengan molahidatidosa.

Kadang kala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.

Pengaruh Terhadap Ibu dan janin
- Terhadap ibu:
a. Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defi siensi zat-zat lainnya.
b. Frekuensi hidramnion bertambah 10 kali lebih besar.
c. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering.
d. Karena uterus yang besar, wanita mengeluh: sesak nafas, sering miksi, edema dan varises pada tungkai dan vulva.
e. Dapat terjadi: inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta dan sesudah anak pertama lahir.
- Terhadap janin:
o Usia kehamilam tambah pendek dengan jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet dan 75% pada quadruplet akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi bayi premature akan tinggi.
o Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae, angka kematian bayi kedua tinggi.
o Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinngi angka kematian janin.
Penanganan dalam Kehamilan
1. Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa akan lebih sering (1kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas).
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena akan merangsang partus premafurus.
3. Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat dibolehkan, supaya terasa lebih ringan.
4. Pemeriksaan darah lengkap.
Penanganan dalam Persalinan
1. Bila anak satu letaknya membujur, kala satu diawasi seperti biasa ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk menentukan
Keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah itu dan lain-lain.
~ Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letaknya
membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras mengalir keluar.Tunggu dan pimpinan persalinan anak II seperti biasa.
~ Awas akan kemungkinan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya
dipasang infuse profilaksis.
~ Bila ada kelainan letak anak II, melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan
solusio plasentae, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetric;
a. Pada letak lintang coba versi luar dulu.
b. Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstrasi.
c. Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekshasi vakum atau forseps.
d. Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.
~ Indikasi section caecarea hanya pada;
a. Janin I letak lintang.
b. Terjadi prolaps tali pusat.
c. Plasenta praevia.
d. Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak satu letak sungsang dan anak II letak kepala.
5. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu l0 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.
Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan dengan kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemi gravidarum, hidramnion, anemia pertolongan obstetric operatif dan perdarahan post partum.
Kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat soluiso tali pusat.

Kehamilan Supriae
Kehamilan supriae atau kehamilan palsu atau pseudocysis adalah keadaan dimana seorang wanita merasa dirinya benar-benar hamil, tetapi sebenarnya dia sama sekali tidak hamil. Keadaan ini sering dijumpai pada wanita yang mandul dan sangat ingin sekali punya anak. Sebagai akibat kelainan rasa kejiwaannya maka timbullah gejala-gejala seperti wanita hamil; mual muntah, amenorea, perut membesar atau dibesar-besarkan, bahkan ada yang sampai merasakan gerakan-gerakan janinnya. Pernah dilaporkan seorang wanita datang ke rumah sakit untuk melahirkan bayi yang dikandungnya dan ibu ini dikirim bidan untuk bersalin. Setelah diperiksa untuk diteliti, ternyata bahwa wanita ini tidak hamil; uterus besar biasa dan tanda-tanda kehamilan lainnya tidak ada. Setelah diberitahukan yang sebenarnya barulah ibu ini insyaf bahwa dia tidak hamil.